Akut Bronsiolit

Yazdır
Kategori: Sağlık Köşesi

AKUT BRONŞİOLİT GERÇEKTEN ZATÜRRE BAŞLANGICI MI DEMEK?! 

AKUT BRONŞİYOLİT
Bebeklik dönemi alt solunum yollarını tutan yaygın bir hastalıktır. Akciğerlerde küçük hava yollarında tıkanıklığa neden olan iltihabi bir durumdur. Bu hastalığın %90’ı iki yaş altındaki çocuklarda görülürken 1ay ile 3 ay arasındaki bebeklerde hastalığın görülme sıklığı artar ve daha ağır seyreder. Bronşiolit genellikle mevsimseldir. Özellikle Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV)  enfeksiyonunun çok sık görüldüğü kış mevsiminde (Aralık ve Mart ayları arasında) görülme sıklığı pik yapar. Salgınlara yol açabilir.

Akut bronşiolit’e sebep olan hiçbir bakteriyel delil yoktur. Çoğunlukla viral bir hastalıktır. Respiratuar sinsityal virüs (RSV) vakaların %50’sinden daha fazlasından sorumludur. Hastalığa yol açan diğer ajanlar parainfluenza, adeno ve mycoplazmadır. Bununla birlikte nadirde olsa bakteriyel pnömoni bronşiolit ile klinik olarak karışabilir. Bununla birlikte zamanında kontrol altına alınamamış veya yanlış tanı almış vakalarda nadir olmamakla birlikte viral bronşiolitin üstüne bakteriyel (süper enfeksiyon) enfeksiyon eklenebilir.

Son dönem yapılan tahminler; bir yaşından daha küçük çocuklar arasında, her yıl hastaneye yatışların 50.000-80.000’inin, on yıldan daha fazla bir süredir arttığı bildirilen, RSV enfeksiyonu ile ilişkilendirildiğini bildiririr**.  Bu artış günlük bakım evlerinde (kreş) sayısal artış, hastaneye kabul koşullarındaki değişiklikler ve/veya prematür bebek sağ kalımındaki gelişmeler sayılabilir. Bronşiolit erkeklerde, anne sütüyle beslenmeyenlerde ve kalabalık koşullarda yaşayanlarda daha yaygındır.

Daha küçük hava yoluna ve azalan akciğer fonksiyonuna sahip olan bebekler daha şiddetli bir hastalık seyrine sahip olur. Ek olarak RSV enfeksiyonu oldukça karışık bir immun cevabı tetikler. Sonucunda alt hava yollarında solunum yollarında darlığa neden olan şişme, aşırı salgılanma ve hava keseciklerin açık kalmasını sağlayan Sürfaktan adındaki maddenin düzenlenmesindeki bozukluklara yol açarak hastalığın oluşmasına neden olur**. 

Bu hücresel ve patolojik süreç akciğerin gaz değişimini bozar. Erken dönemde ventilasyon/perfüzyon hatası kandaki Oksijen(O2) düzeylerinde azalma ile sonuçlanır. Bununla birlikte şiddetli hastalıkta kanda karbondioksit(CO2) düzeylerinde artma meydana gelir. 

KLİNİK BULGULAR; hastalık klinik olarak bulguların ağırlığına göre Ağır, Orta ve Hafif şiddetli olarak sınıflandırılabilir. Bu vakalardan hafif şiddetli olanlar ayaktan tedavi edilir. Ağır vakalar her zaman yatırılarak tedavi ve izlemleri yapılır. Orta şiddetteki vakaların bir kısmı yatırılırken bir kısmı da sık aralıklarla takip edilir.

Hastaneye başvuru yakınmaları; ateş, solunum sıkıntısı, boğulur tarzda öksürük atakları, inleme, hışıltılı solunum, emmede güçlük sayılabilir. Bazen halk arasında zatürre başlangıcı olarak ta ifade edildiği görülür. Doğrusu böyle bir tanımlama yok. Hasta ya Bronşiolit ya da zatürredir. Bazen de Bronşiolit olarak izlenirken zatürreye ilerleyebilir. Daha öncede akciğer enfeksiyonuyla hastaneye yatmış olan bebeklerin salgın döneminde hastalığa yakalanma sıklıkları artar. Tekrarlayan hastane yatışının da nedenlerinden biridir.

Öksürük başlangıçta tek tük iken saatler sonra boğulur tarzda art arda olmaya başlar. Hatta öksürük ataklarında çocuklar nefes alamayacak hale gelip dudaklarda morarma olur. Bazen de öksürük atakları sonrası azımsanamayacak ölçüde kusmalar görülür. Yanlışlıkla aileler tarafından balgam çıkardığı ifade edilir. Bebeklerin sırtına elinizi koyduğunuzda kedi mırıltısı gibi hissedilebilir.
Bu hastalık genellikle bir önceki hafta içinde hafif üst solunum yolu bulguları gösteren daha büyük birisiyle temas sonrası meydana gelir. Bu bebeklerde başlangıçta berrak burun akıntısı ve hapşırık gelişir. Bunu iştahta azalma hafif ila belirgin yüksek ateş (37-39C) eşlik edebilir. Solunum sıkıntısı tekrarlayan hırıltılı öksürük ve huzursuzluk ile yavaş yavaş ortaya çıkar. Bu bebeklerde sıklıkla beslenmeyi engelleyen solunum sayısında ve işinde artış olur. Bu çocuklar genellikle kusma ya da ishal gibi diğer sistemik yakınmalara sahip değildirler. Özellikle çok küçük bebeklerde bu hastalığın seyrinde solunumda duraklama (Apne) başlangıçta hışıltıdan (weezing) daha belirgin olabilir.

Bu bebeklerin yapılan muayenelerinde ilk göze çarpan bulgu hışıltıdır(weezing). Solunum sayısındaki artış her zaman kandaki oksijen düzeyindeki düşmeyi ve/veya karbondioksit düzeyindeki yükselmeyle ilişkili olmadığından bir takım aletlerle serviste takip edilmelidirler.

Burun kanatlarının solunuma eşlik etmesi ve göğüs kafesinde çekilmelerin olması solunum işinin ne kadar zorlu olduğunu gösteren bir kanıttır. Eğer bu bebekler dinlenecek olurlarsa çıtırtı sesi (ince krepitan ral) ya da solunumun soluk verme fazında uzama ile birlikte olan, aşikar hışıltıyı (weezing) ortaya çıkarabilir. Eğer solunum sesleri oldukça zor duyulabiliyorsa neredeyse tam bronşiyal tıkanmaya yol açan çok ciddi bir hastalığın varlığını düşündürebilir. Akciğerlerin aşırı havalanması diyaframın itilmesine dalak ve karaciğerin ele gelmesini kalıcı kılabilir. Enfeksiyon çok hızlı seyredebilir. Çocuğun yaşı yenidoğan dönemine düştükçe enfeksiyonun şiddeti gittikçe artar. Daha ağır geçirilir. Özellikle yenidoğan bebeklerde enfeksiyon şiddetli seyrederek %1 oranında yoğun bakım gereksinimi olabilir.
Göğüs radyografisi atelektazik alanlar ile aşırı havalanmayı ortaya çıkarabilir. Erken bakteriyel zatürreden ayırt edilmesi zor olabilir. Beyaz kan hücrelerinin sayımları genellikle normaldir. 

Tanı ilk kez hışıltı(weezing) bulgusuyla sağlık kurumuna başvuran daha önce tamamen sağlıklı bebeklerde öncelikle klinikle konur. 

BRONŞİOLİT SONRASI TEKRARLAYAN HIŞILTI (WEEZİNG) bizim için neyi ifade etmeli; Hasta ve kontrol çocuklarını birkaç yıl izleyen epidemiyolojik çalışmalar, aile öyküsü ya da diğer atopik sendromlar ile açıklanamayan bronşiolitli çocuklarda hışıltı ve astım sıklığının arttığını gösterir. Bronşiolit’in ilerde klinik olarak ASTIM’a dönüşmesine sebep olan gecikmiş tip bir immun cevabı tetikleyip tetiklemediği ya da bu bebeklerin ancak RSV’nin kendi epizotu ile maskelenmeyen astım için kalıtımsal bir geçişe sahip olup olmadıkları açık değildir**.

AKUT BRONŞİOLİT İLE DAHA YAYGIN OLARAK KARIŞAN DURUM ASTIMDIR. Bu iki durum başlangıç döneminde ayırt edilemiyebilir, fakat tekrarlayan weezing epizotları, viral başlangıç bulgularının yokluğu, atopi ya da astmanın aile öyküsünün varlığı astım tanısını destekler. 
Solunum yolunda yabancı cisim, alt solunum yollarının doğumsal gelişim kusurları (trakeomalazi, bronkomalazi, vasküler ring), kalp yetmezliği, kistik fibrozis ( özellikle 3 aydan büyük bebeklerde kronik ishal ve büyüme geriliği ile birlikte) ve boğmaca bebeklerde bronşiolit ile karışabilen diğer nadir durumlardır. 

Ailelerin en önemli yakınmalarından biriside tedavi sonrası öksürüğünün devam etmesidir. Yanlışlıkla hastalığın geçmediği zannedilip polikliniklere başvururlar. İlk düzelen bulgu nefes darlığı olurken en geç düzelen bulgu öksürüktür. En az üç hafta süreyle izlenmesi gerekebilir.
Bebekler öksürük ve solunum sıkıntısının başlangıcından sonra ilk 48-72 saat süresince gelişebilecek solunumsal problemler açısından oldukça yüksek risk altındadırlar; erkekler ya da kızlar hava açlığı, solunumda duraklama ve solunumsal asidozis’e ilerleyebilir. Vaka ölüm oranı solunumda duraklama (Apne), düzeltilemeyen solunumsal asidoz veya ciddi sıvı kaybı (dehidratasyon) nedeniyle %1’den daha azdır. Kronik akciğer hastalığı (Bronko-pulmoner displazi), immun yetmezlik ve doğumsal kalp hastalığı olan bebeklerde hastalık daha ağır seyreder ve ölüm oranı daha yüksektir**.

PEKİ TEDAVİ NASIL OLMALI?


Nefes darlığı ön planda olduğundan solunum yollarını genişletip solunum sıkıntısını azaltan ilaçlar; Salbutamol, O2 ve Steroit tedavisi sık kullanılır. Genellikle tedavide antibiyotiğin yeri yoktur. Ancak nadirde olsa antibiyotik tedavisi özellikle enfeksiyon kriterleri göz önünde bulundurularak 3 ayın altındaki bebeklerde ve yenidoğan döneminde ampisilin/sulbaktam ve amikozit tedavisi verilirken daha büyük çocuklarda klaritromisinle tedaviden fayda görülür. Vakaların yaklaşık % 60’ı 24 saat sonra tedaviye cevap verirken bu oran beşinci gün itibariyle %90’a ulaşır. 
Solunum sıkıntısı gösteren, üç aylıktan küçük bebekler hastaneye yatırılmaları gerekir; bunlarda solunumda duraklama veya dudaklarda morarma kanda oksijen değerlerinde düşmenin ve karbondioksit değerlerindeki yükselmenin işaretidir. Tedavinin ana prensibi destekleyicidir. Soğuk nemli oksijen almaları gerekir. Sedatiflerden solunum işinin etkinliğini azaltmalarından dolayı kaçınılmalıdır. İleri derecede solunum sıkıntısı olan bebeklerde artan soluma işi ve hızı nedeniyle ağızdan beslenme yiyeceklerin soluk borusuna kaçma riskini arttırabilir. Bu bebekler ağızdan-mideye uzatılan özel tüplerle beslenilebilir. Bununla birlikte potansiyel olarak entübasyon gerektiren solunum yetmezliği için herhangi bir risk faktörü varsa, bu bebeklerde ağızdan beslemeden kaçınılması gerekir ve parenteral sıvılar ile sıvı tedavisi sürdürülür.

Birçok ajan bronşiolitin tedavisinde yardımcı tedavi olarak önerilir. Bronkodilatörler klinik bulgular üzerine az miktarda kısa süreli bir iyileşme sağlarlar.

İlk defa görülen ve tekrarlayan hışıltılı bebekle ilgili birkaç çalışma şunu göstermiştir; nebulize Epinefrinin Salbutamolden (Ventolin) çok daha etkili olduğudur. Ancak günümüzde acillerde ve servislerde en çok başvurulan ilaç Salbutamoldür. Solunum yoluyla verilen Bronkodilatörlerin üç doz halinde yirmişer dakika arayla verilmesi orta derecede etkin olduğu kabul edilir. Tabii ki her hastanın tedaviye verdiği cevap farklı olabilir. Kayseri Kadın Doğum ve Çocuk hastanesinde bronşiolit vakalarının (RSV olsun veya olmasın) Salbutamol tedavisinden fayda gördüğüdür. 
Kortikosteroitler, parenteral, oral ya da inhale verilsin verilmesin çelişkili çalışmalara rağmen yaygın olarak kullanılır. Kliniklerde 3 kür tedavi almasına solunumu rahatlamayan seçilmiş orta ve ağır vakalara tedaviye eklenmektedir. 

BRONŞİOLİT HASTALARINA TAVSİYELER

   Hastalığın en sık sebebi ailede geçirilmiş ya da geçirilmekte olan ÜSYE öyküsü olması nedeniyle aile içi bulaş söz konusudur. Eğer anne gribal enfeksiyon geçiriyorsa maske kullanmalı.
   Özellikle grip salgınlarının olduğu dönemde toplu mekanlardan ve kalabalık ortamlardan çocuğun uzak tutulması (Kreş vb.).
   Anne sütünün 2 yaşına kadar devamının özendirilmesi.
   Ev ortamında sigara içiminim yasaklanması, günün belli vakitlerinde bebeğin odasının havalandırılması önemlidir.
   Özellikle ateş, iştahsızlık ve sık nefes alıp verme nedeniyle vücutta doğal yollardan kaybolan sıvı miktarının artması nedeniyle özellikle küçük çocuklarda ve 3 ayın altındaki bebekleri çok daha fazla etkilemesinden dolayı sık emzirmenin tavsiye edilmesi ve sıvı ihtiyacının yerine konması gerekir.
   Son dönemlerde bir takım aşılar geliştirilmiştir. Ancak oldukça pahalı olmaları ve diğer yan etkileri nedeniyle yarar etkinlik değeri en yüksek gruba uygulanmaktadır. Bu grubun içinde özellikle uzun süre yoğun bakımda kalmış ve oksijen tedavisi almış olan prematür bebekler bulunmaktadır. Bu bebekler taburcu olduktan sonra en sık bronşiolit nedeniyle hastaneye yatırılır. Hastanede kalış süreleri uzar ve bazen de ölümcül seyredebilir. Kayseri Kadın doğum ve Çocuk Hastanesi gibi üçüncü basamak yeni doğan yoğun bakım hizmeti veren merkezlerde 1500gr altında ve kronik akciğer hastalığı olan bebeklerde rutin olarak üç doz halinde uygulanmaktadır.

Özellikle tekrarlayan bronşioliti olan çocuklar astım açısından değerlendirilmeli ve ona göre tedavi planlanmalıdır. Sağlıcakla kalınız…                                                          

Uz. Dr. C. Erkan KARAKURT  (Kayseri Mart 2011)   
KAYNAK:(*NelsonTextbookofpediatrics,)

Copyright 2014 Akut Bronsiolit. İçerik hakları saklıdır. İzinsiz ve kaynak gösterilmeden kullanılması yasaktır.
Egitime Dair Ne varsa... by Guncel Egitim haberleri